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クリックするとPDFファイルが開きます。
プリント・ご記入のうえご来院下さいますようご協力をお願いいたします。
インフルエンザ予防接種問診票(64歳以下の方)
記入前に下の説明書をお読みください。
未成年の方が接種される場合は2カ所に保護者の署名をお願いします。
高校生以上の方は接種時に保護者の同伴はなくても結構です。
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